Персонализированные лекарства
Пол Мартин из Ноттингемского университета: «У больших компаний, продающих лекарства, нет коммерческого стимула тратить деньги и силы на разработку анализа, который приведет к снижению числа людей, принимающих их лекарство»
В 2001 году, незадолго до публикации первых вариантов человеческого генома, глава государственного консорциума по секвенированию Фрэнсис Коллинз описал свое видение генетического будущего. Он предсказал, что к 2010 году наука поймет роль генов в распространенных заболеваниях, например диабете и сердечно-сосудистых, и проложит путь для превентивных терапий. Еще десять лет медицинских исследований позволят лечить эти болезни при помощи «персонифицированных лекарств», созданных на основе генетических открытий и выписываемых в соответствии с генотипом пациента. А к 2030 году генетическая медицина увеличит среднюю продолжительность жизни в развитых странах до 90 лет.
Такая футурология может показаться притянутой за уши, но первые предсказания уже сбываются. Как мы видели в главах 20 и 21, генетика позволила разработать лекарства для таких непохожих болезней, как ВИЧ, грипп и рак. «Герцептин», работающий только для опухолей груди с определенным генетическим профилем, спасает жизни. Генетическое тестирование позволяет людям предсказывать риск развития у них определенных заболеваний. Пока расписание Коллинза выполняется.
Медицина на заказ
Следующим этапом развития может стать персонифицированная медицина, также известная как фармакогеномика. Она позволит подбирать лекарства в соответствии с генами пациента. Сейчас большинство лекарств работает — или зачастую не работает - на основе принципа «под одну гребенку». Лекарства тестируют на случайно отобранных пациентах, и перед выходом на рынок они должны доказать свою безопасность и эффективность.
Фармакологические компании надеются найти блокбастер, который можно продать миллионам пациентов. Идеальные примеры - статины для снижения холестерина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), класс антидепрессантов, включающий «Прозак». Производители обычно предлагают слегка разные версии, а врачи и пациенты методом проб и ошибок подбирают наиболее эффективный вариант.
Фармакогеномика обещает изменить эту ситуацию. На метаболизм лекарств влияют генетические факторы, и когда ученые с этим разберутся, станет возможным учитывать эти факторы при назначении лечения. Результаты анализов будут показывать, что определенные пациенты лучше реагируют на некоторые лекарства. Например, проведенное в массачусетской больнице исследование выявило, что пациенты с определенным генетическим типом не получают пользы от СИОЗС. Генетика также может подсказать дозу лекарства. И такой подход сделает медицину безопаснее, указывая врачам, каких лекарств следует избегать, потому что ДНК пациента может привести к побочным эффектам. Также можно сузить диагностические категории: пациенты больше не будут страдать диабетом 2-го типа или раком прямой кишки, а лишь их узкими подтипами, определяющимися конкретными генами. Маловероятно, что каждый случай диабета основан на одном и том же молекулярном пути. Может существовать несколько комбинаций генов, влияющих на развитие заболевания, каждый из которых работает по-своему и требует иной стратегии лечения. Генетическое тестирование позволит врачам выбирать подходящий инструмент для ремонта организма.
Это может оказаться особенно полезным для состояний, плохо поддающихся лечению например аутизма и шизофрении. На них влияет множество генетических вариантов, их симптомы значительно различаются, и, вполне вероятно, они даже не являются одним и тем же заболеванием. Если генетика может помочь поставить более точный диагноз, за ним последуют улучшенные стратегии лечения.
«Лекарства, которые в 2020 году, будут основываться на понимании генома, а препараты, которые мы используем сегодня, отправятся на помойку» Фрэнсис Коллинз
Новая экономическая модель
Фармакогенетика обладает огромным потенциалом для пациентов и обещает эффективные лекарства. Но она также пугает фармацевтическую индустрию, потому что угрожает традиционной модели бизнеса. Если следующее поколение лекарств будет разрабатываться для узких генетических групп, то их просто-напросто нельзя будет продавать в больших количествах, как это происходит со статинами или СИОЗС. Однако многие расходы на разработку лекарств фиксированы, и эксперты предсказывают, что персонифицированные препараты будут очень дорогими. Ярким примером является «Герцептин», одно из первых таких лекарств. При ежегодной стоимости 20 000 фунтов стерлингов на пациента многие отделения Национальной службы здравоохранения Великобритании сначала отказались за него платить. В конце концов, они сдались под давлением государства, судебных исков и кампании в СМИ.
«Герцептин» был первой битвой в том, что может стать многолетней войной. Но он также может положить начало новой экономической модели разработки лекарств, согласно которой часть страхов относительно стоимости фармакогенетики преувеличена. Если такой препарат, как «Герцептин», создан для людей с определенным генетическим профилем, его можно тестировать в этой группе пациентов. Это снижает риск организации дорогостоящего клинического исследования, дающего отрицательные результаты, — а это самая затратная часть фармакологических исследований.
Более того, лекарства, особенно эффективные для некоторых пациентов, сами себя продают. Врачи знают, что «Герцептин» - наилучший вариант для женщин с положительным по HER-2 раком груди и что «Гливек» оптимален при хроническом миелоидном лейкозе, их преимущества не нужно рекламировать. Это также снижает расходы больших компаний.
Персонифицированная медицина может «спасти» препараты, которые плохо работают на уровне популяции, но эффективны для отдельных людей. От многих лекарств отказываются после того, как они не проходят клинические испытания или вызывают побочные эффекты у небольшой группы пациентов. Если будет возможно идентифицировать группы, для которых эти лекарства безопасны и эффективны, то можно возместить часть расходов. Государственная система здравоохранения и страховые компании также сэкономят на оплате массового назначения препаратов широкого профиля, бесполезных для многих пациентов.
Фармакогенетика потребует изменения принципов работы фармацевтических компаний и врачей. Однако это не значит, что стоимость медицины должна возрасти до небес.
«Гливек»
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — это рак крови, вызываемый неконтролируемым ростом определенных белых клеток крови. Он часто развивается в результате генетической мутации, известной как транслокация, при которой части хромосомы 9 и хромосомы 22 сливаются вместе и образуют патологическую структуру — филадельфийскую хромосому. Она производит мутантные белки, делающие клетку раковой.
В 2001 году препарат «Гливек» преобразил лечение ХМЛ у пациентов, чье состояние вызвано филадельфийской хромосомой. Он блокирует активность мутантного белка, и белые клетки крови перестают неконтролируемо образовываться. «Гливек» был одним из первых успехов фармакогенетики.
Пищевая геномика
Наш генетический профиль влияет на то, как мы реагируем на определенные пищевые продукты. Например, люди с мутацией фенилкетонурии должны следовать определенной диете, чтобы избежать повреждения мозга. Вполне вероятно, что генетические варианты влияют на наши пищевые потребности, и из-за этого компании начали предоставлять услуги по «пищевой геномике», составляя якобы генетически персонифицированные диеты.
У пищевой геномики может быть будущее, но связи между генетикой и питанием настолько плохо изучены, что большинство ученых считают ее не стоящей денег. Многие называют существующие услуги «гороскопами здоровья», что очень неплохая аналогия. Обычно компании предлагают размытые советы, которые хоть и безвредны сами по себе, но подходят любому. Многие рекомендуют есть больше овощей и меньше жира — разумный совет, который полезен для всех вне зависимости от генов.