Расстройства сознания
Осознанное понимание — способность воспринимать себя и мир вокруг. У пациентов, едва пребывающих в сознании, эта способность существенно ограничена, а у пребывающих в вегетативном состоянии целиком отсутствует — так, во всяком случае, считается. Однако новые методы показывают, что у некоторых подобных пациентов на самом деле сохраняется некоторая часть сознания, и исследователи даже могут с ними общаться.
Осознанное понимание — ключевой компонент сознания. Оно производится согласованной деятельностью многих частей мозга, в особенности корой, состоящей из десятков специализированных областей, обрабатывающих чувственную информацию, которая поступает от тела и из внешнего мира. Осознанное понимание также зависит от сохранности связей между корой и подкорковыми структурами вроде таламуса и близко соотносится с возбуждением, регулируемым той частью мозгового ствола, которая называется ретикулярной активизирующей системой.
Улучшаем диагноз
Нам известно, что осознанное понимание существенно страдает при расстройствах сознания в минимально сознательном и вегетативном состояниях, но мы все еще не умеем определять степень осознанности у пациентов с таким диагнозом, равно как не умеем различать эти состояния, чтобы диагноз оказался точен. Однако лет десять назад положение дел начало меняться: развитие технологий позволило врачам определять такие расстройства с большей точностью. Применяя новые методы, исследователи обнаружили, что значительная часть пациентов в вегетативном состоянии, представлявшемся ранее полностью бессознательным, на самом деле располагают некоторым сознанием и даже способны сообщать о своих мыслях, невзирая на отсутствие отклика в поведенческих тестах.
«Сознание — это проявление мира человека» Томас Метцингер (р. 1958), немецкий философ
Расстройства сознания чаще всего возникают при серьезных поражениях мозга вследствие тяжелых травм головы. По разным оценкам от 100 000 до 200 000 пациентов во всем мире страдают такими расстройствами, хотя ныне считается, что примерно в 40 % случаев поставлен неверный диагноз. Каждое болезненное состояние связано с разными последствиями, но точный диагноз — это целое дело. К примеру, пациенты в состоянии минимального сознания обычно с большей вероятностью идут на поправку, чем пациенты в вегетативном состоянии, но мы по-прежнему не можем предсказать, чье самочувствие улучшится и насколько. Современные клинические исследования сосредоточены на развитии методов различения этих двух разновидностей расстройства. Возможность постановки точного диагноза могла бы упростить врачам предсказание шансов на выздоровления того или иного пациента.
Расстройства сознания бывают следующих видов:
Кома — глубоко бессознательное состояние, когда пациенты не способны двигаться, открывать глаза или как-либо отвечать на внешние раздражители. У коматозных пациентов не наблюдается нормальных циклов сна и бодрствования; считается, что сознание в них отсутствует нацело. Они не способны самостоятельно дышать, и потому жизнь в них поддерживается искусственной вентиляцией. Люди редко пребывают в коме подолгу — их состояние либо улучшается, либо они в течение пары недель умирают.
Вегетативное состояние. Некоторые пациенты входят в это состояние после краткой комы, а тех, кто задерживается в нем дольше, чем на месяц, без признаков улучшения, считают находящимися в устойчивом вегетативном состоянии. Циклы сна и бодрствования при таком диагнозе сохраняются, но с виду бодрствующие пациенты не выказывают никаких признаков сознания. Новые методы оценки деятельности мозга выявили: по меньшей мере каждый пятый пациент с диагнозом «вегетативное состояние» на самом деле сохраняет некоторую долю осознанности.
Минимальное сознание. Минимально сознательное состояние стали считать самостоятельной разновидностью расстройства сознания лишь недавно. Пациенты в минимальном сознании выказывают перемежающиеся признаки осознанности себя и окружающей среды. Они не могут общаться, но иногда выполняют простые команды, могут тянуться к предметам и хвататься за них, а также улыбаться или плакать в ответ на эмоциональные раздражители. И хотя шансов на поправку у них больше, чем у пациентов в вегетативном состоянии, некоторые остаются в минимальном сознании насовсем.
Устанавливаем контакт
Несколько лет назад исследователи изобрели метод общения с вегетативными пациентами. Ученые помещали пациентов в томограф и последовательно задавали им простые вопросы вроде таких: «У вас есть брат?» и просили пациентов представлять, как те играют в теннис, если ответ утвердительный, а если отрицательный, то воображать, как они гуляют вокруг дома. Эти умственные картинки вызывают разную последовательность работы мозга: первая активирует премоторную кору, занятую планированием движений, а вторая — гиппокамп и прилежащие области, связанные с пространственной памятью.
Поначалу исследователи не представляли, осознают ли пациенты выданные им инструкции и поставленные вопросы. К своему удивлению, ученые обнаружили, что некоторые пациенты откликались на вопросы и отвечали на них правильно — их ответы потом сверяли с медицинскими записями и показаниями родственников. Сейчас на основе первых экспериментов разрабатывается батарея нейропсихологических тестов, которые помогут врачам точнее оценивать состояние пациентов и определять их текущие умственные способности.
Возможность общаться с такими пациентами затрагивает важные нравственные вопросы. Можно ли их спрашивать, желают ли они жить дальше или предпочли бы умереть? Исследователи, занятые этой темой, считают, что этот вопрос неэтичен, и не в последнюю очередь потому, что в большинстве стран законодательство, касающееся эвтаназии, не позволяет выключать систему жизнеобеспечения, если пациент выражает желание умереть. Напротив, считается, что пациента надо спрашивать про то, что облегчит сиделкам уход за ним и сделает его жизнь как можно удобнее (например, «Что-то болит?») или про его пищевые и досуговые предпочтения.
Терри Шайво
Трагическая история Терри Шайво особенно ярко являет нравственные трудности ухода за пациентами в минимальном сознании. Шайво пережила обширный инфаркт, в результате чего мозг понес серьезный ущерб, и через несколько месяцев ей диагностировали устойчивое вегетативное состояние. Последовало жестокое судебное разбирательство между мужем Шайво, считавшим, что Терри не пожелала бы так жить и ее искусственное жизнеобеспечение должно быть прекращено, и ее родителями, убежденными, что она выказывает признаки сознания и поэтому должна жить дальше. Эта тяжба продлилась семь лет, за это время система жизнеобеспечения Терри Шайво была дважды перезапущена; в 2003 году губернатор штата Флорида Джеб Буш подписал специальный новый указ, требовавший продолжать жизнь пациентки. Все закончилось в 2005 году, когда федеральный суд поддержал исходное решение прекратить питание Шайво.
